Terapia Cognitiva é um sistema de psicoterapia, proposto e desenvolvido por Aaron Beck e seus colaboradores, que integra um modelo cognitivo de psicopatologia e um conjunto de técnicas e estratégias terapêuticas baseadas diretamente nesse modelo.

Em meados da década de 1950, Beck, Professor de Psiquiatria da Universidade da Pennsylvania em Philadelphia e um eminente Psicanalista, conduziu estudos empíricos para comprovar princípios psicanalíticos. A partir de seus estudos, propôs um modelo de depressão, que, evoluindo em seus aspectos teórico e aplicado, constitui-se em um novo sistema de psicoterapia, que ele denominou inicialmente de Terapia Cognitiva e que hoje é mais amplamente denominada de Terapia Cognitivo-Comportamental.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) baseia-se na hipótese de vulnerabilidade cognitiva como um modelo de transtorno emocional. Seu princípio básico, que reflete uma postura construtivista, é de que nossas representações de eventos internos e externos, e não um evento em si, determinam nossas respostas emocionais e comportamentais. Nossas cognições ou interpretações, as quais refletem formas idiossincráticas de processar informação e representar o real, constituiriam a base dos transtornos emocionais, os quais seriam definidos, em TCC, mais propriamente como transtornos de processamento de informação.

Fundamentada no princípio básico da TCC e, em particular, na hipótese de primazia das cognições sobre as emoções e comportamentos, em TCC busca-se a reestruturação cognitiva, a partir de uma conceituação cognitiva do paciente e de seus problemas. Inicialmente, objetiva devolver ao paciente a flexibilidade cognitiva, através da intervenção sobre as suas cognições, a fim de promover mudanças nas emoções e comportamentos que as acompanham. Ao longo do processo terapêutico, no entanto, atua diretamente sobre o sistema de esquemas e crenças do paciente a fim de promover sua reestruturação. Em paralelo à reestruturação cognitiva, o terapeuta cognitivo utiliza ainda uma abordagem de resolução de problemas.

A TCC reflete aspectos interessantes em sua praxis. Baseia-se na noção de esquemas, construídos ao longo do desenvolvimento, cujo conjunto resume as percepções pelo indivíduo de regularidades do real a partir de suas experiências históricas relevantes. Esquemas são definidos como superestruturas cognitivas que, em uma relação circular, organizam nossas experiências do real e são atualizados por elas, ao mesmo tempo em que guiam o foco de nossa atenção. TCC adota uma abordagem estruturada, mas apoia-se em uma relação colaborativa entre o terapeuta e o paciente, na qual ambos têm um papel ativo através do processo psicoterápico. Objetiva não apenas a resolução dos problemas imediatos do paciente, mas, através da reestruturação cognitiva, busca dotá-lo de um novo conjunto de técnicas e estratégias cognitivas para, a partir daí, processar e responder ao real de forma funcional, sendo o funcional definido como formas que concorrem para a realização de suas metas.

Características que a distinguem de outras formas de psicoterapia são o tempo curto e limitado e a eficácia comprovada através de estudos empíricos, em várias áreas de transtornos emocionais, como depressão, transtornos de ansiedade (transtorno de ansiedade generalizada, fobias, pânico, hipocondria, transtorno obsessivo-compulsivo), dependência química, transtornos alimentares, dificuldades interpessoais (terapia de casal e de família), transtornos psiquiátricos, etc., para adultos, crianças e adolescentes, nas modalidades individual e em grupo. Sua utilização no tratamento de psicoses apresenta resultados encorajadores. TCC ainda é indicada como coadjuvante no tratamento de transtornos orgânicos, e em intervenções nas áreas de educação, organizações e esportes.

Princípios básicos da TCC

1. A TCC se orienta no conhecimento empírico da psicologia científica;
2. A TCC se orienta no problema (sintoma) atual do paciente;
3. A TCC baseia-se na análise dos fatores de vulnerabilidade (predisposições), fatores desencadeadores e mantenedores dos transtornos mentais;
4. Por se orientar no problema, a TCC é também orientada para um objetivo definido (a modificação do comportamento problemático);
5. A TCC é voltada para a ação e não apenas para a tomada de consciência (ing. insight, al. Einsicht) e uma compreensão mais profunda do problema;
6. A TCC não se restringe à situação terapêutica, mas se estende à vida diária do indivíduo;
7. A TCC é transparente, tanto quanto a seus objetivos quanto a seus meios;
8. A TCC procura ser uma ajuda para a autoajuda, ou seja, acentua a responsabilidade do próprio paciente no processo terapêutico;
9. A TCC se esforça por estar em desenvolvimento constante.

(Jürgen Margraf, 2009)

Estrutura da terapia

A estrutura da TCC pode ser descrita em uma série de cinco passos:

1. Apresentação do problema
   1. Primeira orientação a respeito problemática - consiste na coleta e organização dos dados relevantes para a compreensão do paciente e de seu problema: dados pessoais, sintomática e seu desenvolvimento, objetivos do paciente, esclarecimento das condições necessárias para o trabalho psicoterapêutico;
   2. Definição do(s) problema(s) e diagnóstico - definição dos diversos problemas envolvidos e da relação entre eles, esclarecimentos diagnóstico (ex. possíveis causas fisiológicas do problema), diagnóstico provisório (segundo CID 10 ou DSM IV) e definição da indicação psicoterapêutica (ou seja, qual método psicoterapêutico é o mais indicado);
   3. Escolha do(s) problema(s) a ser(em) tratado(s)

2. Análise do(s) problema(s)
   1. Análise comportamental - escolha do comportamento problemático, análise da sua incidência (em que situações, com que frequência, acompanhado de que pensamentos, emoções, com que consequências);
   2. Análise motivacional - análise do valor do comportamento problemático: que objetivos são perseguidos com ele? Quais motivos influenciam a vida da pessoa? O comportamento se origina de conflitos entre objetivos distintos?
   3. Análise sistêmica - análise da pertinência do indivíduo a diferentes sistemas sociais, com regras e exigências distintas e, por vezes contraditórias e a influência dessa pertinência sobre seu comportamento;
   4. Origem e desenvolvimento do problema: Anamnese, geração de hipóteses sobre a origem do problema;
   5. Condensamento do conhecimento ganho até então: geração de um modelo etiológico individual

3. Análise do objetivo
   1. Pré-requisitos da mudança (de comportamento) - consideração dos lados positivo e negativo do comportamento atual (problemático), definição da motivação para a mudança, determinação dos fatores ambientais que auxiliam a mudança e daqueles que a atrapalham;
   2. Determinação dos objetivos - quais os objetivos perseguidos pelas partes envolvidas (paciente, terapeuta, terceiros), formulação de objetivos e dos passos necessários para alcançá-los;
   3. Relacionamento paciente-terapeuta - o relacionamento entre paciente e terapeuta é tal que permite um trabalho produtivo? Como mantê-lo (ou modificá-lo)?

4. Análise dos meios
   1. Pontos de partida: quais pessoas devem ser envolvidas na mudança? Com quais situações, problemas, pessoas começar?
   2. Princípios da mudança - com base na análise do problema, quais passos devem ser dados? Como? Explicação da lógica do tratamento (dos passos a serem dados) ao paciente
   3. Planejamento concreto da terapia - que novos comportamentos devem ser aprendidos, em que situação? Como? Definir os parâmetros formais (frequência das consultas, duração da terapia) e determinar se outros tratamentos (ex. medicamentos) são necessários. Definir exatamente (de forma observável) o que se considera "sucesso"
5. Teste e avaliação dos passos definidos - realização dos passos tal qual definidos anteriormente, sempre levando em conta de que as hipóteses sobre as quais elas se baseiam são provisórias e, assim, modificáveis sempre que necessário. Avaliação permanente de cada um dos passos e dos diferentes objetivos alcançados. Término da terapia.

• Conhecido como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, o TDAH é
  um distúrbio crônico-neurobiológico que atinge de 3 a 5% da população em idade
  escolar, comprometendo o desempenho acadêmico, dificultando as relações
  interpessoais e provocando baixa autoestima - "sensação de fracasso".
• O TDAH é um problema comum e se caracteriza por dificuldade em manter a atenção
  (muitas vezes confundida com desmotivação e/ou desinteresse), inquietação
  acentuada (por vezes chamada de hiperatividade - hipercinese) e impulsividade.
  O TDAH já teve várias nomenclaturas, dentre elas a de DDA (Disfunção de Déficit
  de Atenção). O transtorno é considerado como um distúrbio biopsicossocial, ou
  seja, já foram identificadas suas componentes genéticas, além de seus "marcadores"
  (traços) psicológicos e reflexos na vida social. Assim como a dificuldade em
  manter o foco atencional, a quantidade e o ritmo de movimentos acima do normal
  também acarretam em dificuldades e angústia. A movimentação da criança é tanta
  que, além da necessidade de supervisão (pois há risco de se envolver em situações
  perigosas), estas crianças referem sofrer por conta dessa agitação, o mesmo
  ocorrendo em relação à sua tendência aos comportamentos impulsivos (tidos como
  inadequados).
• O TDAH é um transtorno do desenvolvimento do autocontrole que consiste em
  problemas com os períodos de necessidade de recrutar a atenção, com o controle
  do impulso e com o nível de atividade. Esses problemas se refletem em prejuízos
  na vontade da criança ou em sua capacidade de controlar seu próprio
  comportamento relativo à passagem do tempo e em ter em mente futuros objetivos
  e suas consequências. Não se trata apenas de uma questão de estar desatento ou
  hiperativo. Não se trata apenas de um estado temporário que será superado, de
  uma forma probatória, porém normal, da infância. Não é causado por falta de
  disciplina ou controle parental, assim como não é sinal de algum tipo de
  "revolta" por parte da criança, jovem ou adulto.
• As pessoas com TDAH "parecem normais" (e são!), por isso muitas pessoas acham
  difícil ver o TDAH como uma deficiência tal qual a cegueira, a surdez, a paralisia cerebral ou outras
  incapacidades físicas. Não há nenhum sinal exterior de que algo esteja
  fisicamente errado com o sistema nervoso central ou com o seu cérebro. Apesar
  disto, acredita-se que seja uma imperfeição no cérebro que provoque a
  movimentação constante e outros comportamentos que as pessoas julguem tão intoleráveis
  num portador de TDAH.
• Muitos profissionais aconselham os pais a não se preocupar, "apenas aguentar firme que
  na adolescência a criança terá superado". Isso certamente pode ser verdadeiro
  em algumas formas mais brandas de algum outro transtorno psicológico. Em metade
  ou mais destes casos muito brandos de TDAH, os comportamentos parecem entrar
  nos limites normais na fase adulta. No entanto, se a criança em idade
  pré-escolar apresentar sintomas mais sérios do TDAH, tal conselho é pouco
  animador. Ser aconselhado a "aguentar firme" uma criança entre sete e 10 anos
  dificilmente pode ser considerado um consolo ou até mesmo eticamente correto. E
  pior, é, normalmente, um erro grosseiro, e um conselho prejudicial. A vida de
  uma criança cujo TDAH não é reconhecido e tratado provavelmente será repleta de
  fracassos e malogros. Entre 30 e 50% dessas crianças podem estar sujeitas a
  repetir o ano ao menos uma vez. Cerca de 35% também não chega a completar o
  ensino médio. Para metade dessas crianças, os relacionamentos sociais ficam
  seriamente comprometidos e, para mais de 60%, comportamentos profundamente
  desafiadores levam a mal-entendidos e ressentimentos por parte de seus colegas,
  freqüentes desentendimentos e punições e a um grande potencial para a
  delinqüência e abuso de drogas mais tarde. O insucesso dos adultos em reconhecer
  o TDAH na vida de uma criança pode deixá-la com um constante senso de fracasso
  em todas as áreas da vida (BARKLEY, 2002).
• Para alegar que o TDAH é um transtorno comportamental, os cientistas precisam
  demonstrar que: (1) ele emerge cedo no desenvolvimento de uma criança; (2)
  distingue com clareza essas crianças de crianças "normais" ou daquelas que não
  têm o transtorno; (3) é relativamente difuso ou ocorre em meio a diferentes
  situações, embora não necessariamente em todas elas; (4) afeta a capacidade da
  criança de responder com sucesso diante das demandas típicas solicitadas para
  crianças de certa idade; (5) é relativamente persistente durante o período de
  desenvolvimento; (6) não é explicado por causas puramente ambientais ou sociais e
  (7) está relacionado a anormalidades no funcionamento ou desenvolvimento do
  cérebro, o que significa que existe uma falha ou um déficit no funcionamento ou
  na capacidade mental. Falar sobre evidências científicas não tem sido fácil e apenas muito recentemente tornaram-se disponíveis em massa diversos trabalhos sobre os pontos sete e oito.
  
• O TDAH representa um prejuízo na capacidade de inibir um comportamento (instinto).
  Reconhecido como fenômeno inconfundível apenas na história recente (1902), o
  TDAH era visto como um problema ligado à maneira como as crianças aprendem a,
  voluntariamente, inibir seu comportamento e a aderir às regras de conduta
  social não apenas da etiqueta social, mas aos fundamentos da moral da época.
  Ironicamente, apesar do tom excessivamente crítico em relação à moralidade, a
  iminência dessa visão não era totalmente imprecisa e está sendo revisada na
  visão sobre o TDAH. Isso porque, um dos problemas que o comportamento
  desinibido provoca é o prejuízo na maneira como regras, instruções e a voz
  interna, ou "consciência", da criança a auxiliam a controlar seus impulsos (comportamento).
  
• Nas décadas imediatamente posteriores, cientistas e clínicos deixaram de lado o
  problema da definição do transtorno e concentraram-se com mais ênfase em suas
  possíveis causas. Especificar que o transtorno parecia estar no cérebro
  favorecia os nomes relativos a uma disfunção cerebral, tal como Síndrome
  Infantil Traumática Cerebral. Mas quando muitas crianças foram encontradas sem
  um subjacente trauma no cérebro, a expressão foi atenuada para algo como
  Disfunção Cerebral Mínima, que ainda implicava que algo no cérebro estava em desordem. Mais tarde, pesquisas voltaram a buscar uma melhor descrição dos problemas comportamentais.
  Esse enfoque no comportamento, tal qual a hiperatividade, levou o transtorno a
  ser denominado de Síndrome Infantil da Hiperatividade. O conceito foi, então,
  ampliado durante os anos 70, com o reconhecimento de que o déficit no controle
  dos impulsos e na impersistência da atenção problemáticos para pessoas com TDAH.
  
• Nesse ponto, o transtorno foi renomeado de Transtorno do Déficit de Atenção (TDA, com
  ou sem hiperatividade). Com o avanço da pesquisa clínica, tornou-se claro que a
  hiperatividade e a impulsividade observadas nas crianças diagnosticadas como
  portadoras do TDA com hiperatividade estavam bastante relacionadas uma com a
  outra, indicando que ambas formavam um único problema ligado a um empobrecido controle
  inibitório. Em acréscimo, pesquisas demonstraram paulatinamente que esse
  problema era tão importante quanto os problemas com atenção para que se
  tornasse possível chegar a uma distinção entra o TDAH e outros transtornos.
  Conseqüentemente, o nome foi ligeiramente melhorado, em 1987, para Transtorno
  do Déficit de Atenção e Hiperatividade (BARKLEY, 2002).
• Hoje, a maioria dos médicos, psicólogos e outros clínicos, acredita que o TDAH
  consiste de três processos primários na capacidade de um indivíduo controlar
  seu comportamento: dificuldades em manter sua atenção, controle ou inibição dos
  impulsos e da atividade excessiva. Outros profissionais reconheceram que
  aqueles com TDAH possuem dois problemas adicionais: dificuldades para seguir
  regras e instruções a variabilidade extrema em suas respostas a situações
  (particularmente tarefas ligadas ao trabalho). Segundo Barkley, 2002, todos
  esses sintomas estão associados a um déficit primário na inibição do
  comportamento (conhecido como eixo comportamental, que sugere uma alteração
  bioquímica na extensão das vias mesolímbicas), que é o símbolo do TDAH.  
• Fatores biológicos, mais especificamente anormalidades no desenvolvimento cerebral,
  estão mais intimamente associados aos sinais encontrados e são linearmente
  tidos como causadores da sintomatologia no TDAH. No momento, os estudos
  indicam que existe significativa contribuição genética para a causa do TDAH,
  maior que a contribuição dos agentes ambientais ou fatores puramente sociais.
  Com tudo o que se sabe, se aponta para a idéia de que as pessoas com TDAH
  possuem menor atividade cerebral nas regiões frontais, precisamente os centros
  cerebrais conhecidos por estarem envolvidos com inibição do comportamento,
  persistência nas respostas, resistência à distração e o controle do nível de
  atividade. A causa precisa dessa insuficiente atividade pode ser a quantidade
  diminuída de neurotransmissores específicos nessas regiões.
• Pessoas com TDAH têm problemas para fixar sua atenção em um estímulo por muito tempo.
  Elas lutam, às vezes com tenacidade, para manter sua atenção em atividades mais
  longas, especialmente naquelas mais maçantes, repetitivas ou tediosas. Tarefas
  escolares desinteressantes, atividades domésticas extensas e palestras longas
  são problemáticas, assim como leituras extensas, trabalhos extenuantes, prestar
  a atenção a explicações sobre assuntos complexos e finalizar projetos extensos.
  Pais e professores descrevem, geralmente, crianças com TDAH como "respondendo a
  perguntas sem pensar, antes mesmo que as questões tenham sido finalizadas" e
  "querendo que seus desejos se realizem de uma hora para outra". Portadores de
  TDAH têm problema em esperar pelas coisas. Revezar-se em jogos, preparar-se
  para o almoço ou para o recreio na escola. Ou, apenas esperar até que alguma atividade
  termine, pode torná-los impacientes e "irritados". Portanto, o segundo problema
  observado no TDAH é a diminuição da capacidade de inibição do comportamento ou
  do controle de impulsos. Crianças com TDAH apresentam problemas consideráveis
  para conter suas respostas frente a uma situação, para "pensar antes de agir".
• Esse comportamento é geralmente encarado como rude e insensível e tem consequências
  negativas em ambos os cenários: social e de ensino. Os professores percebem que
  as crianças com TDAH geralmente "fazem comentários sem pensar e sem levantar a
  mão" em sala de aula e "iniciam tarefas ou testes sem ler as instruções com
  cuidados". Elas são ditas freqüentemente como pessoas que "não sabem dividir" o
  que têm com os outros e "tomam posse de coisas que desejam e que não lhes
  pertence". "Irrequieto", "sempre em pé e em movimento", "age como que movido
  por um motor", está constantemente "escalando tudo", "não consegue ficar
  sentado quieto", "fala demais" e "geralmente produz zumbidos ou sons estranhos".
  Elas definem o movimento excessivo ou a hiperatividade como uma inquietação,
  impaciência, ritmo desnecessário e também como conversa excessiva. É um
  comportamento difícil de ignorar e é ainda em relação ao qual os observadores
  mais acomodados são céticos. Pais e professores que veem seus filhos e alunos trocando de assento,
  batendo as mãos ou os pés, buscando e alcançando objetos próximos e
  tornando-se impacientes e frustrados durante o período de espera sabem que tal
  comportamento não é "normal".
• Diz-se que crianças com TDAH sofrem de uma incapacidade em seguir completamente
  instruções e em aderir a regras se comparadas a outras de sua idade, o que
  psicólogos denominam de comportamento guiado por regras. Enquanto nosso
  comportamento é controlado mais por direções e instruções do que pelo que realmente
  acontece a nossa volta, crianças com TDAH freqüentemente acabam ficando "fora
  do ar" ou se engajam em atividades não relacionadas às que foram solicitadas a
  fazer. Acredita-se que essas dificuldades em seguir regras e instruções estão relacionadas
  ao problema subjacente de impulsividade. Não está muito claro se a
  impulsividade cria o problema por causar uma disrrupção no seguimento de regras
  quando se deseja mudar para uma atividade mais competitiva, ou quando a
  impulsividade é a base de uma capacidade debilitada para guiar e controlar ou
  governar o comportamento.
• Outro sintoma observado por Barkley em crianças com TDAH é o trabalho inconsistente. Como a maioria das crianças com TDAH possui inteligência de média a superior, sua incapacidade de
  produzir um trabalho aceitável de forma consistente deixa perplexas às pessoas
  a sua volta. Alguns dias, ou em determinadas vezes, essas crianças parecem ser
  capazes de completar o trabalho estabelecido, facilmente e sem ajuda. Outras vezes,
  ou em outros dias, elas não conseguem terminar nada ou completam muito pouco de
  seu trabalho, e podem até não fazer muito, mesmo que sejam supervisionadas de
  perto. Com o tempo, cria-se um padrão errôneo de impressão de que uma pessoa
  com TDAH seja preguiçosa. Quando a criança com TDAH completa seu trabalho sem
  assistência, ela pode fazer com que as pessoas pensem erroneamente que ela não
  tem problemas reais ou incapacidades. Mas o problema aqui não é elas não
  poderem fazer o trabalho, mas elas não poderem manter um padrão consistente de
  produtividade de trabalho como as outras podem. Crianças com TDAH são mais
  influenciadas pelo momento do que por um plano, ou por uma regra preconcebida.
  Conseqüentemente, seu trabalho será altamente variável, dependendo das
  condições do dia.
• A característica essencial do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é
  um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais freqüente e severo
  do que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de
  desenvolvimento (critério A). Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam
  prejuízo devem ter estado presentes antes dos sete anos, mas muitos indivíduos
  são diagnosticados depois, após a presença dos sintomas por alguns anos
  (critério B). Algum prejuízo devido aos sintomas deve estar presente em pelo
  menos dois contextos (por ex., em casa e na escola ou trabalho) (critério C).
  Deve haver claras evidências de interferência no funcionamento social,
  acadêmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos (critério D). A
  perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo
  do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não é mais bem
  explicada por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno
  de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade) (critério
  E).
• A desatenção pode manifestar-se em situações escolares, profissionais ou sociais.
  Os indivíduos com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes ou
  podem cometer erros por falta de cuidados nos trabalhos escolares ou outras
  tarefas (critério A1a). O trabalho freqüentemente é confuso e realizado sem
  meticulosidade nem consideração adequada. Os indivíduos com frequência têm
  dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram
  difícil persistir em tarefas até seu término (critério A1b). Eles freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não escutarem o que foi dito recentemente (critério A1c). Pode haver freqüentes mudanças de uma tarefa inacabada para outra. Os indivíduos diagnosticados com este transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a
  atenção para outra coisa antes de completarem qualquer uma de suas
  incumbências. Eles freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e
  não conseguem completar o trabalho escolar, tarefas domésticas ou outros
  deveres (critério A1d). O fracasso para completar tarefas deve ser considerado,
  ao fazer o diagnóstico, apenas se ele for devido à desatenção.
  Esses indivíduos com freqüência têm dificuldade para organizar tarefas e
  atividades (critério A1e). As tarefas que exigem um esforço mental constante
  são vivenciadas como desagradáveis e acentuadamente aversivas. Por conseguinte,
  esses indivíduos em geral evitam ou têm forte antipatia por atividades que
  exigem dedicação ou esforço mental prolongados ou que exigem organização ou
  concentração (critério A1f).
  Esta evitação deve ocorrer por dificuldades da pessoa com a atenção, e não
  devido a uma atitude oposicional primária, embora uma oposição secundária possa
  também ocorrer. Os hábitos de trabalho freqüentemente são desorganizados e os
  materiais necessários para a realização da tarefa com frequência são
  espalhados, perdidos ou manuseados com descuido e danificados (critério A1g).
  Os indivíduos com este transtorno são facilmente distraídos por estímulos
  irrelevantes e habitualmente interrompem tarefas em andamento para dar atenção
  a ruídos ou eventos triviais que em geral são facilmente ignorados por outros
  (por ex., a buzina de um automóvel, uma conversa ao fundo) (critério A1h). Eles
  freqüentemente se esquecem de coisas nas atividades diárias (por ex., faltar a
  compromissos marcados, esquecer-se de levar o lanche para o trabalho ou a
  escola) (critério A1i). Nas situações sociais, a desatenção pode manifestar-se
  por freqüentes mudanças de assunto, falta de atenção ao que os outros dizem,
  distração durante as conversas e falta de atenção a detalhes ou regras em jogos
  ou atividades.
• A hiperatividade pode manifestar-se por inquietação ou remexer-se na cadeira
  (critério A2a), por não permanecer sentado quando deveria (critério A2b), por
  correr ou escalar coisas quando isto é inapropriado (critério
  A2c), por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em atividades de lazer (critério
  A2d), por freqüentemente parecer estar 'a todo vapor' ou 'cheio de gás'
  (critério A2e) ou por falar em excesso (critério A2f). A hiperatividade pode
  variar de acordo com a idade e nível de desenvolvimento do indivíduo.
• Os bebês e pré-escolares com este transtorno diferem de crianças ativas, por
  estarem constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles
  andam para lá e para cá, movem-se 'mais rápido que a sombra', sobem ou escalam
  móveis, correm pela casa e têm dificuldades em participar de atividades
  sedentárias em grupo durante a pré-escola (por ex., para escutar uma estória).
  As crianças em idade escolar exibem comportamentos similares, mas em geral com
  menor freqüência ou intensidade do que bebês e pré-escolares. Elas têm
  dificuldade para permanecer sentadas, levantam-se com freqüência e se remexem
  ou sentam-se na beira da cadeira, como que prontas para se levantarem. Elas
  manuseiam objetos inquietamente, batem com as mãos e balançam pernas e braços
  excessivamente. Com freqüência se levantam da mesa durante as refeições, enquanto
  assistem televisão ou enquanto fazem os deveres de casa.
• A impulsividade manifesta-se como impaciência, dificuldade para protelar
  respostas, responder precipitadamente, antes de as perguntas terem sido completadas
  (critério A2g), dificuldade para aguardar sua vez (critério A2h) e interrupção
  freqüente ou intrusão nos assuntos de outros, a ponto de causar dificuldade em
  contextos sociais, escolares ou profissionais (critério A2i). Outros podem
  queixar-se de dificuldade para se expressar adequadamente. Os indivíduos com
  este transtorno tipicamente fazem comentários inoportunos, interrompem demais
  os outros, metem-se em assuntos alheios, agarram objetos de outros, pegam
  coisas que não deveriam tocar e fazem palhaçadas. A impulsividade pode levar a
  acidentes e ao envolvimento em atividades potencialmente perigosas, sem consideração quanto às possíveis conseqüências.
  
• As manifestações comportamentais geralmente aparecem em múltiplos contextos,
  incluindo a própria casa, a escola, o trabalho ou situações sociais. Para fazer
  o diagnóstico, algum prejuízo deve estar presente em pelo menos dois contextos
  (critério C). É raro um indivíduo apresentar o mesmo nível de disfunção em
  todos os contextos ou dentro do mesmo contexto em todos os momentos. Os sintomas
  tipicamente pioram em situações que exigem atenção ou esforço mental constante
  ou que não possuem um apelo ou novidade intrínsecos (por ex., escutar
  professores, realizar deveres escolares, escutar ou ler materiais extensos ou
  trabalhar em tarefas monótonas e repetitivas). Os sinais do transtorno podem
  ser mínimos ou estar ausentes quando o indivíduo se encontra sob um controle
  rígido, está em um contexto novo, está envolvido em atividades especialmente
  interessantes, em uma situação a dois (por ex., no consultório do médico) ou
  enquanto recebe recompensas freqüentes por um comportamento apropriado. Os
  sintomas são mais prováveis em situações de grupo (por ex., no pátio da escola,
  sala de aula ou ambiente de trabalho). O clínico deve indagar, portanto, acerca
  do comportamento do indivíduo em uma variedade de situações, dentro de cada
  contexto.

Embora a maioria dos indivíduos apresente sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade/impulsividade, existem alguns indivíduos nos quais há predominância de um ou outro padrão. O subtipo apropriado (para um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de sintomas nos últimos seis meses. Segundo Tonelotto, 2003, assim são divididos os subtipos do TDAH:

Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade: Tipo Combinado - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de hiperatividade/impulsividade persistem há pelo menos seis meses. A maioria das crianças e adolescentes com TDAH tem o Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos com o transtorno;

Transtorno     do Déficit de Atenção e Hiperatividade: Tipo Predominantemente Desatento - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade/impulsividade) persistem há pelo menos seis meses;

Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade: Tipo Predominantemente Hiperativo/Impulsivo - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade/impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção) persistem há pelo menos seis meses. A desatenção pode, com frequência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos.

Atualmente, novos critérios vêm sendo discutidos a partir da apresentação da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-V).

• Há uma significativa variedade de métodos para descrever a idade de uma pessoa.
  Por exemplo, o envelhecimento pode ser descrito em termos dos processos que
  afetaram a pessoa conforme aconteciam. Eles podem ser divididos em
  acontecimentos relativamente distantes (por exemplo, falta de mobilidade devido
  à poliomelite infantil), conhecidos como efeitos distais de
  envelhecimento, e mais recentes (como falta de mobilidade devido a uma
  perna quebrada), conhecidos como efeitos proximais de envelhecimento.
  Mais uma vez, o envelhecimento pode ser definido em termos da probabilidade de
  se adquirir uma determinada característica da velhice. Os aspectos de envelhecimento
  universal são aqueles que todas as pessoas mais velhas compartilham em
  certa extensão (por exemplo, pele enrugada), enquanto os aspectos de envelhecimento
  probabilístico são prováveis, mas não universais (por exemplo, artrite
  ou glaucoma). Esses termos podem ser 
  comparados aos conceitos semelhantes de envelhecimento primário (mudanças
  corporais da idade) e envelhecimento secundário (mudanças que
  ocorrem com maior freqüência, mas não são um acompanhamento necessário). Alguns
  autores acrescentaram um terceiro termo conhecido como envelhecimento
  terciário, que consiste na rápida e acentuada
  deterioração física imediatamente anterior à morte.
• Em que ponto exatamente uma criança deixa de ser criança e torna-se adolescente? E
  um adolescente quando passa a ser reconhecido como adulto? Igualmente, em que
  ponto uma pessoa abandona a "meia-idade" e se torna idoso? Podemos observar, ao
  longo de vários anos, que as características físicas e mentais de uma pessoa
  estão mudando, mas seria difícil indicar exatamente o momento em que algum
  limiar foi claramente transposto. Essa é uma das razões pelas quais a medida
  comumente empregada como idade cronológica é tão insatisfatória.
  A idade cronológica é simplesmente a medida de quão velha uma pessoa é. Mas ela
  é essencialmente uma medida arbitrária. Quantas vezes a terra deu a volta ao
  redor do sol desde que uma pessoa nasceu não nos diz nada sobre a qualidade de
  cada um desses intervalos (anos). De fato, em muitas circunstâncias, a idade,
  sozinha, é um indicador insuficiente. Por exemplo, ela tem pouca correlação com
  as mudanças físicas. Podemos pensar em pessoas de 70 anos com a aparência
  estereotípica de pessoas velhas (cabelo grisalho, pele enrugada, postura
  encurvada, etc.), mas também lembramos indivíduos "bem-conservados" que não apresentam
  esse aspecto (agerasia) e adultos mais jovens - como o que vos
  oferece esta leitura - que parecem prematuramente envelhecidos. É importante
  distinguir estes últimos dos transtornos (extremamente raros) através dos quais
  o envelhecimento é imensamente acelerado: a progeria (ou síndrome
  de Hutchinson-Gilford), em que o paciente começa a envelhecer
  rapidamente no início da infância e costuma morrer no início da adolescência, e
  a síndrome de Werner, que se desenvolve na adolescência (os
  pacientes costumam morrer aos 40 e poucos anos). Em ambas as doenças, os
  pacientes desenvolvem características e sintomas físicos semelhantes a um
  envelhecimento extremo, mas ainda está aberto a debate se isso é um
  envelhecimento genuinamente acelerado ou simplesmente se ocorre,
  coincidentemente, com o envelhecimento.
• Outra medida comumente usada é a idade social, que se refere às
  expectativas da sociedade em como a pessoa deve comportar-se em determinada
  idade cronológica. Em algumas sociedades contemporâneas, e em muitas outras
  mais históricas, uma vida longa é / era considerada a recompensa por um
  comportamento piedoso. Duas das crenças mais comuns decorrentes disso foram
  classificadas como o mito do envelhecimento antediluviano e o mito
  do envelhecimento hiperbóreo - as crenças de que em épocas antigas ou
  em uma terra muito distante, respectivamente, havia / há uma raça de pessoas
  virtuosas com períodos de vida inacreditavelmente longos. As sociedades
  modernas industrializadas têm uma visão diferente. A velhice não é vista como
  um tempo de recompensa, e sim de relaxamento forçado (aposentado é aquele que
  permanece em seu aposento). Portanto, a cultura ocidental espera que as pessoas
  com mais de 60, 65 anos de idade se comportem de forma essencialmente sossegada
  e, não surpreendentemente, o início da velhice freqüentemente é indicado pela
  aposentadoria do trabalho integral.
• Alguns autores dividem os adultos mais velhos em idosos jovens e idosos
  velhos (ou "velhos jovens" e "velhos velhos"). Mas as idades exatas
  envolvidas nesta categorização variam para cada autor. Alguns acham que "idoso
  jovem" descreve qualquer pessoa entre 65 e 75 anos, enquanto "idoso velho" se
  refere àqueles mais velhos. Outros autores consideram intervalos diferentes
  (por exemplo, 60-80, ou 65-80, ou 65-75 para o grupo de velhos jovens). De
  qualquer modo, aconselha-se cautela na leitura e interpretação em relatos que
  empreguem esses termos. Outro método divide as pessoas acima de 65 anos em terceira
  idade e quarta idade. A chamada "terceira idade" se refere
  a um estilo de vida ativo e independente na velhice, e a "quarta idade" a um
  período (final) de dependência em relação aos outros. É importante ressaltar
  que, muito embora muitos desses termos sejam amplamente utilizados em nosso
  meio, trata-se do que chamamos de gerontologia popular e, não
  necessariamente, todos vão apreciar tais considerações. Certo levantamento de
  1991 revelou que a maioria (72%) das pessoas mais velhas preferia termos
  como "cidadão sênior" ao tradicional "idoso" (5%) ou "pessoa mais velha" (4%).
• O termo "idade biológica" refere-se ao estado corporal de desenvolvimento /
  degeneração física. Comumente, o termo é utilizado de modo bastante livre para
  descrever o estado geral do corpo de uma pessoa. Porém, as vezes, são
  empregados termos mais específicos: idade anatômica (o estado
  relativamente geral da estrutura óssea, constituição corporal, etc.); idade
  carpal (o estado dos ossos do pulso [carpais]); e a idade
  fisiológica (o estado dos processos fisiológicos, tal como o ritmo
  biológico). O envelhecimento é o estado final do desenvolvimento, que todo
  indivíduo sadio e que não sofreu acidentes vai atingir. Entretanto, devemos
  cuidar para não superampliar a palavra "desenvolvimento" e dar a impressão de
  ganho ou aprendizagem. Em verdade, um autor enfatiza esse ponto classificando a
  velhice como etapa pós-desenvolvimental: todas as capacidades
  latentes do desenvolvimento foram realizadas, deixando apenas potencialidades
  de dano de ação tardia. As células corporais não são imortais e o ciclo da
  morte e regeneração celular levou alguns autores a defenderem a teoria do
  envelhecimento programado (isto é, que a morte celular - apoptose
  -  é, na verdade, pré-programada).
• Outra teoria - a teoria do envelhecimento da mutação somática - afirma
  que o problema se compõe porque as células substitutas não são réplicas exatas,
  mas células que contém erros (uma variação disso - a teoria da catástrofe
  do erro - põe a culpa na replicação defeituosa da proteína). Essa
  replicação defeituosa pode ser exacerbada por fatores como poluentes ambientais
  e dietas mal equilibradas. Em contraste, a teoria do envelhecimento
  auto-imune argumenta que o envelhecimento pode ser atribuído a defeitos
  no sistema imunológico. Em primeiro lugar, ao se tornar menos capaz de combater
  infecções e, em segundo, ao identificar erradamente as células do corpo como
  agentes infecciosos e ataca-las. Um último argumento é a teoria do lixo
  celular onde o envelhecimento ocorre devido a toxinas produzidas como
  subprodutos da atividade celular normal. Estes incluem um pigmento chamado
  lipofucsina e um conjunto de substâncias químicas chamadas radicais
  livres. Sejam quais forem as causas das mudanças corporais, não há
  dúvidas de que elas ocorrem. Um aspecto notável é a perda de células. É
  importante lembrar que isso não se inicia na velhice, mas na idade adulta
  jovem, com a maioria dos sistemas corporais apresentando um declínio de 0,8 -
  1% por ano, após os 30 anos de idade.
  

ENVELHECIMENTO E DETERIORAÇÃO COGNITIVA

• A maioria absoluta das pessoas, se solicitadas a descreverem os efeitos do envelhecimento sobre
  aspectos da inteligência, diria, certamente, de forma estereotipada, que os
  adultos mais velhos possuem mais conhecimento, mas raciocinam mais lentamente.
  Em resumo, diriam que o envelhecimento é caracterizado por acréscimo na
  sabedoria, entretanto, decréscimo das capacidades cognitivas.
  Estudos apontam nesta direção no momento em que, indagando colaboradores
  aleatoriamente sobre a descrição de uma pessoa "excepcionalmente inteligente"
  de 30, 50 ou 70 anos, os sujeitos tendiam a enfatizar a "capacidade de lidar
  com o novo" , nas pessoas mais jovens e, nos adultos mais velhos, "competência
  e responsabilidade". Sabe-se lá quanto exatamente destas crenças não estão
  sujeitas, também, a uma cultura. Por exemplo, em nosso meio (ocidental),
  pintores e escultores condicionaram as pessoas a acreditarem que a
  representação de um velho sadio, sentado e pensando, é automaticamente a
  representação do epítome da sabedoria.
• Sabe-se que, desde a década de 1980 a maioria dos idosos vive em países do
  Terceiro Mundo, conclusão ainda não muito apreciada por estudiosos que
  associam a velhice aos países mais desenvolvidos da Europa ou América do Norte.
  Na América Latina, entre 1980 e o ano 2025, deverá ocorrer um aumento de 217%
  da população total (de 362,1 para 786,6 milhões), enquanto o aumento da
  população acima de 60 anos será de 412% (de 23,3 para 96,2 milhões), ou seja,
  duas vezes maior que o percentual de aumento da população como um todo.
• O conceito de envelhecimento normal tem sido muito discutido. Envelhecer com
  sucesso depende em grande parte de manter níveis de habilidades cognitivas que
  permitam a interação efetiva e apropriada com o meio ambiente em
  que se está inserido. Discretas modificações destas funções ocorrem com o
  envelhecimento, mas geralmente não interferem substancialmente com as
  atividades do dia a dia, a menos que haja insulto causado por uma doença. Neste
  sentido, idosos experimentam menor velocidade de processamento cognitivo, queda
  da amplitude atencional, redução das acuidades auditiva e visual, perda de
  reflexos, alterações do sono, e mais uma série de possíveis prejuízos. Estas
  alterações correspondem às modificações estruturais associadas à idade, havendo
  uma ampla variabilidade da extensão na qual estas mudanças ocorrem.
• O efeito do envelhecimento sobre a atenção no processo visual foi investigado
  através do paradigma de troca da atenção visual desencadeada por
  dicas espaciais em adultos com idades variando entre 20 e 70 anos. A eficiência
  da troca de atenção baseada na dica pareceu ser resistente ao efeito da idade
  até os 69 anos, observando-se, no entanto, efeito da idade no tempo de reação.
• Trabalha-se com a hipótese de que os idosos, quando comparados com jovens sadios, têm
  dificuldade de memorizar novos conteúdos porque não são capazes de inibir
  estímulos irrelevantes, tarefa esta intimamente relacionada à memória
  operacional. Este paradigma pôde ser demonstrado tanto em provas de evocação
  livre como aprendizagem pareada.
• Conseqüências do envelhecer sobre resolução de problemas também foram extensamente estudadas.
  Mulheres de meia idade e idosas foram testadas por matrizes de problemas.
  O aumento de informações irrelevantes afetou o tempo de processamento e os
  resultados em ambos os grupos, mas as de meia idade foram significativamente
  mais rápidas e precisas do que as mais velhas.
• Em estudo com amostra de base populacional, através da utilização da bateria
  Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (CANTAB), foi avaliado um
  grande grupo de voluntários idosos controlados pelo Q.I estimado e Mini-Exame
  do Estado mental. Dois fatores foram identificados; um constituído de
  habilidades gerais de aprendizado e memória e carregado significativamente com
  escores de inteligência e o segundo relacionado com velocidade de
  resposta e carregado mais fortemente com a idade. Estes dados podem ser
  interpretados como mudanças adaptativas da função cognitiva durante o processo
  de envelhecimento.
• Em outra avaliação longitudinal de cinco anos utilizando o Mini-Exame do Estado
  mental, mais de 2.500 franceses com idade acima de 65 anos foram acompanhados.
  Os escores elevaram entre a visita inicial e após um ano, e diminuíram
  discretamente entre o 1^o e o 5^o anos. A melhora no
  primeiro ano, maior para indivíduos de escolaridade mais elevada, pode ser
  explicada pelo estresse da situação de teste ou por efeito de aprendizado.
  Já o declínio nos últimos quatro anos foi maior nos participantes mais velhos e
  de menor escolaridade. O desempenho neste exame diminuiu também nos sujeitos
  sem hipótese de síndrome demencial.
• Os desempenhos cognitivos insatisfatórios (percentís inferiores), podem ter papel
  importante na perda subseqüente de independência nas atividades de vida diária.
  Participantes de um estudo com desempenho cognitivo insatisfatório,
  apresentaram risco duas vezes maior para perda da autonomia em tarefas
  domésticas básicas. Houve correlação direta entre escores reduzidos em teste
  cognitivo e funcionalidade comprometida.
• Os aspectos de produtividade relativamente comprometidos na velhice são também os
  que exigem processamento de novas conexões. O padrão de novas aprendizagens e
  aprendizados antigos preservados localizam-se, justamente nas distinções entre
  memória semântica, episódica, explícita e talvez implícita. Informação verbal
  usual não é completamente preservada quando avaliada mais por produção do que
  por aquisição. Este e outros padrões de habilidades preservadas e
  comprometidas, representam um desafio fundamental pata teorias do
  envelhecimento cognitivo em populações heterogêneas.
• Diferentes classificações diagnosticas têm sido propostas para uso na caracterização de
  transtornos cognitivos associados ao envelhecimento. Dentre estes conceitos
  clínicos, o de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) tem sido o
  mais amplamente estudado nacional e internacionalmente. Os principais critérios
  diagnósticos sugeridos são: 1) comprometimento subjetivo de memória,
  preferencialmente confirmado por um informante; 2) comprometimento objetivo de
  memória comparado com grupo emparelhado por idade e escolaridade (tem sido
  usualmente sugerido que o desempenho deve situar-se abaixo de 1,5 desvio padrão
  da média); 3) funcionamento cognitivo global normal; 4) independência quanto às
  atividade de vida diária; 5) ausência de demência. As demais funções não estão
  necessariamente preservadas, contudo o grau de comprometimento não é suficiente
  para o indivíduo ser diagnosticado como demente.
• Sobre esta última observação, em encontro de pesquisadores realizado em 1999 na
  cidade de Estocolmo, discutiu-se que o CCL poderia ser dividido em três
  categorias diferentes: 1) CCL amnésico com maior risco de desenvolver doença de
  Alzheimer; 2) CCL leve com comprometimento de múltiplos domínios cognitivos com
  risco para outras doenças além de Alzheimer; 3) CCL com comprometimento de uma
  única função cognitiva diferente de memória e risco para afasia progressiva
  primária e/ou demência fronto-temporal.
• Apesar dos sistemas de classificação diagnóstica de declínio da capacidade cognitiva
  no envelhecimento sugerirem queixa subjetiva de déficit de memória como
  critério de inclusão, as evidências da literatura mostram que a percepção
  subjetiva não corresponde necessariamente ao comprometimento objetivo da função
  e isoladamente não consegue predizer o desenvolvimento de demência. Os estudos
  que sustentam esta posição mostram que a queixa subjetiva reflete estado
  afetivo e, não necessariamente declínio cognitivo.
• Como puderam ser observados, os déficits entre idosos saudáveis consistem de leve
  lentificação generalizada, discreta queda no processo atentivo executivo e
  perda na precisão quando comparados com pessoas mais jovens, podendo ser
  medidos por testes objetivos que mimetizam situações do cotidiano.
  Em contrapartida, alterações nesta fase do desenvolvimento podem ser bastante
  discretas e sensíveis requerendo especial atenção e perspicácia por parte da
  família, comunidade e equipes profissionais especializadas.
• Em geral, o envelhecimento de uma pessoa é o envelhecimento de suas células. O
  processo de envelhecimento (ou senescência), caracteriza-se, basicamente, por
  declínio gradual no funcionamento de todos os sistemas do corpo
  (Cardiovascular, respiratório, geniturinário, endócrino, imunológico) e também,
  neurológico. A crença de que a velhice está associada, invariavelmente, com
  profunda debilitação intelectual e física, entretanto, é um mito. Boa parte das
  pessoas idosas retém suas capacidades cognitivas e físicas (em grau
  mesmo que reduzido) independente das mudanças que acompanham tal processo.

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