TDAH: sobre mitos e verdades na ótica da Neuropsicologia

• Conhecido como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, o TDAH é
  um distúrbio crônico-neurobiológico que atinge de 3 a 5% da população em idade
  escolar, comprometendo o desempenho acadêmico, dificultando as relações
  interpessoais e provocando baixa autoestima - "sensação de fracasso".
• O TDAH é um problema comum e se caracteriza por dificuldade em manter a atenção
  (muitas vezes confundida com desmotivação e/ou desinteresse), inquietação
  acentuada (por vezes chamada de hiperatividade - hipercinese) e impulsividade.
  O TDAH já teve várias nomenclaturas, dentre elas a de DDA (Disfunção de Déficit
  de Atenção). O transtorno é considerado como um distúrbio biopsicossocial, ou
  seja, já foram identificadas suas componentes genéticas, além de seus "marcadores"
  (traços) psicológicos e reflexos na vida social. Assim como a dificuldade em
  manter o foco atencional, a quantidade e o ritmo de movimentos acima do normal
  também acarretam em dificuldades e angústia. A movimentação da criança é tanta
  que, além da necessidade de supervisão (pois há risco de se envolver em situações
  perigosas), estas crianças referem sofrer por conta dessa agitação, o mesmo
  ocorrendo em relação à sua tendência aos comportamentos impulsivos (tidos como
  inadequados).
• O TDAH é um transtorno do desenvolvimento do autocontrole que consiste em
  problemas com os períodos de necessidade de recrutar a atenção, com o controle
  do impulso e com o nível de atividade. Esses problemas se refletem em prejuízos
  na vontade da criança ou em sua capacidade de controlar seu próprio
  comportamento relativo à passagem do tempo e em ter em mente futuros objetivos
  e suas consequências. Não se trata apenas de uma questão de estar desatento ou
  hiperativo. Não se trata apenas de um estado temporário que será superado, de
  uma forma probatória, porém normal, da infância. Não é causado por falta de
  disciplina ou controle parental, assim como não é sinal de algum tipo de
  "revolta" por parte da criança, jovem ou adulto.
• As pessoas com TDAH "parecem normais" (e são!), por isso muitas pessoas acham
  difícil ver o TDAH como uma deficiência tal qual a cegueira, a surdez, a paralisia cerebral ou outras
  incapacidades físicas. Não há nenhum sinal exterior de que algo esteja
  fisicamente errado com o sistema nervoso central ou com o seu cérebro. Apesar
  disto, acredita-se que seja uma imperfeição no cérebro que provoque a
  movimentação constante e outros comportamentos que as pessoas julguem tão intoleráveis
  num portador de TDAH.
• Muitos profissionais aconselham os pais a não se preocupar, "apenas aguentar firme que
  na adolescência a criança terá superado". Isso certamente pode ser verdadeiro
  em algumas formas mais brandas de algum outro transtorno psicológico. Em metade
  ou mais destes casos muito brandos de TDAH, os comportamentos parecem entrar
  nos limites normais na fase adulta. No entanto, se a criança em idade
  pré-escolar apresentar sintomas mais sérios do TDAH, tal conselho é pouco
  animador. Ser aconselhado a "aguentar firme" uma criança entre sete e 10 anos
  dificilmente pode ser considerado um consolo ou até mesmo eticamente correto. E
  pior, é, normalmente, um erro grosseiro, e um conselho prejudicial. A vida de
  uma criança cujo TDAH não é reconhecido e tratado provavelmente será repleta de
  fracassos e malogros. Entre 30 e 50% dessas crianças podem estar sujeitas a
  repetir o ano ao menos uma vez. Cerca de 35% também não chega a completar o
  ensino médio. Para metade dessas crianças, os relacionamentos sociais ficam
  seriamente comprometidos e, para mais de 60%, comportamentos profundamente
  desafiadores levam a mal-entendidos e ressentimentos por parte de seus colegas,
  freqüentes desentendimentos e punições e a um grande potencial para a
  delinqüência e abuso de drogas mais tarde. O insucesso dos adultos em reconhecer
  o TDAH na vida de uma criança pode deixá-la com um constante senso de fracasso
  em todas as áreas da vida (BARKLEY, 2002).
• Para alegar que o TDAH é um transtorno comportamental, os cientistas precisam
  demonstrar que: (1) ele emerge cedo no desenvolvimento de uma criança; (2)
  distingue com clareza essas crianças de crianças "normais" ou daquelas que não
  têm o transtorno; (3) é relativamente difuso ou ocorre em meio a diferentes
  situações, embora não necessariamente em todas elas; (4) afeta a capacidade da
  criança de responder com sucesso diante das demandas típicas solicitadas para
  crianças de certa idade; (5) é relativamente persistente durante o período de
  desenvolvimento; (6) não é explicado por causas puramente ambientais ou sociais e
  (7) está relacionado a anormalidades no funcionamento ou desenvolvimento do
  cérebro, o que significa que existe uma falha ou um déficit no funcionamento ou
  na capacidade mental. Falar sobre evidências científicas não tem sido fácil e apenas muito recentemente tornaram-se disponíveis em massa diversos trabalhos sobre os pontos sete e oito.
  
• O TDAH representa um prejuízo na capacidade de inibir um comportamento (instinto).
  Reconhecido como fenômeno inconfundível apenas na história recente (1902), o
  TDAH era visto como um problema ligado à maneira como as crianças aprendem a,
  voluntariamente, inibir seu comportamento e a aderir às regras de conduta
  social não apenas da etiqueta social, mas aos fundamentos da moral da época.
  Ironicamente, apesar do tom excessivamente crítico em relação à moralidade, a
  iminência dessa visão não era totalmente imprecisa e está sendo revisada na
  visão sobre o TDAH. Isso porque, um dos problemas que o comportamento
  desinibido provoca é o prejuízo na maneira como regras, instruções e a voz
  interna, ou "consciência", da criança a auxiliam a controlar seus impulsos (comportamento).
  
• Nas décadas imediatamente posteriores, cientistas e clínicos deixaram de lado o
  problema da definição do transtorno e concentraram-se com mais ênfase em suas
  possíveis causas. Especificar que o transtorno parecia estar no cérebro
  favorecia os nomes relativos a uma disfunção cerebral, tal como Síndrome
  Infantil Traumática Cerebral. Mas quando muitas crianças foram encontradas sem
  um subjacente trauma no cérebro, a expressão foi atenuada para algo como
  Disfunção Cerebral Mínima, que ainda implicava que algo no cérebro estava em desordem. Mais tarde, pesquisas voltaram a buscar uma melhor descrição dos problemas comportamentais.
  Esse enfoque no comportamento, tal qual a hiperatividade, levou o transtorno a
  ser denominado de Síndrome Infantil da Hiperatividade. O conceito foi, então,
  ampliado durante os anos 70, com o reconhecimento de que o déficit no controle
  dos impulsos e na impersistência da atenção problemáticos para pessoas com TDAH.
  
• Nesse ponto, o transtorno foi renomeado de Transtorno do Déficit de Atenção (TDA, com
  ou sem hiperatividade). Com o avanço da pesquisa clínica, tornou-se claro que a
  hiperatividade e a impulsividade observadas nas crianças diagnosticadas como
  portadoras do TDA com hiperatividade estavam bastante relacionadas uma com a
  outra, indicando que ambas formavam um único problema ligado a um empobrecido controle
  inibitório. Em acréscimo, pesquisas demonstraram paulatinamente que esse
  problema era tão importante quanto os problemas com atenção para que se
  tornasse possível chegar a uma distinção entra o TDAH e outros transtornos.
  Conseqüentemente, o nome foi ligeiramente melhorado, em 1987, para Transtorno
  do Déficit de Atenção e Hiperatividade (BARKLEY, 2002).
• Hoje, a maioria dos médicos, psicólogos e outros clínicos, acredita que o TDAH
  consiste de três processos primários na capacidade de um indivíduo controlar
  seu comportamento: dificuldades em manter sua atenção, controle ou inibição dos
  impulsos e da atividade excessiva. Outros profissionais reconheceram que
  aqueles com TDAH possuem dois problemas adicionais: dificuldades para seguir
  regras e instruções a variabilidade extrema em suas respostas a situações
  (particularmente tarefas ligadas ao trabalho). Segundo Barkley, 2002, todos
  esses sintomas estão associados a um déficit primário na inibição do
  comportamento (conhecido como eixo comportamental, que sugere uma alteração
  bioquímica na extensão das vias mesolímbicas), que é o símbolo do TDAH.  
• Fatores biológicos, mais especificamente anormalidades no desenvolvimento cerebral,
  estão mais intimamente associados aos sinais encontrados e são linearmente
  tidos como causadores da sintomatologia no TDAH. No momento, os estudos
  indicam que existe significativa contribuição genética para a causa do TDAH,
  maior que a contribuição dos agentes ambientais ou fatores puramente sociais.
  Com tudo o que se sabe, se aponta para a idéia de que as pessoas com TDAH
  possuem menor atividade cerebral nas regiões frontais, precisamente os centros
  cerebrais conhecidos por estarem envolvidos com inibição do comportamento,
  persistência nas respostas, resistência à distração e o controle do nível de
  atividade. A causa precisa dessa insuficiente atividade pode ser a quantidade
  diminuída de neurotransmissores específicos nessas regiões.
• Pessoas com TDAH têm problemas para fixar sua atenção em um estímulo por muito tempo.
  Elas lutam, às vezes com tenacidade, para manter sua atenção em atividades mais
  longas, especialmente naquelas mais maçantes, repetitivas ou tediosas. Tarefas
  escolares desinteressantes, atividades domésticas extensas e palestras longas
  são problemáticas, assim como leituras extensas, trabalhos extenuantes, prestar
  a atenção a explicações sobre assuntos complexos e finalizar projetos extensos.
  Pais e professores descrevem, geralmente, crianças com TDAH como "respondendo a
  perguntas sem pensar, antes mesmo que as questões tenham sido finalizadas" e
  "querendo que seus desejos se realizem de uma hora para outra". Portadores de
  TDAH têm problema em esperar pelas coisas. Revezar-se em jogos, preparar-se
  para o almoço ou para o recreio na escola. Ou, apenas esperar até que alguma atividade
  termine, pode torná-los impacientes e "irritados". Portanto, o segundo problema
  observado no TDAH é a diminuição da capacidade de inibição do comportamento ou
  do controle de impulsos. Crianças com TDAH apresentam problemas consideráveis
  para conter suas respostas frente a uma situação, para "pensar antes de agir".
• Esse comportamento é geralmente encarado como rude e insensível e tem consequências
  negativas em ambos os cenários: social e de ensino. Os professores percebem que
  as crianças com TDAH geralmente "fazem comentários sem pensar e sem levantar a
  mão" em sala de aula e "iniciam tarefas ou testes sem ler as instruções com
  cuidados". Elas são ditas freqüentemente como pessoas que "não sabem dividir" o
  que têm com os outros e "tomam posse de coisas que desejam e que não lhes
  pertence". "Irrequieto", "sempre em pé e em movimento", "age como que movido
  por um motor", está constantemente "escalando tudo", "não consegue ficar
  sentado quieto", "fala demais" e "geralmente produz zumbidos ou sons estranhos".
  Elas definem o movimento excessivo ou a hiperatividade como uma inquietação,
  impaciência, ritmo desnecessário e também como conversa excessiva. É um
  comportamento difícil de ignorar e é ainda em relação ao qual os observadores
  mais acomodados são céticos. Pais e professores que veem seus filhos e alunos trocando de assento,
  batendo as mãos ou os pés, buscando e alcançando objetos próximos e
  tornando-se impacientes e frustrados durante o período de espera sabem que tal
  comportamento não é "normal".
• Diz-se que crianças com TDAH sofrem de uma incapacidade em seguir completamente
  instruções e em aderir a regras se comparadas a outras de sua idade, o que
  psicólogos denominam de comportamento guiado por regras. Enquanto nosso
  comportamento é controlado mais por direções e instruções do que pelo que realmente
  acontece a nossa volta, crianças com TDAH freqüentemente acabam ficando "fora
  do ar" ou se engajam em atividades não relacionadas às que foram solicitadas a
  fazer. Acredita-se que essas dificuldades em seguir regras e instruções estão relacionadas
  ao problema subjacente de impulsividade. Não está muito claro se a
  impulsividade cria o problema por causar uma disrrupção no seguimento de regras
  quando se deseja mudar para uma atividade mais competitiva, ou quando a
  impulsividade é a base de uma capacidade debilitada para guiar e controlar ou
  governar o comportamento.
• Outro sintoma observado por Barkley em crianças com TDAH é o trabalho inconsistente. Como a maioria das crianças com TDAH possui inteligência de média a superior, sua incapacidade de
  produzir um trabalho aceitável de forma consistente deixa perplexas às pessoas
  a sua volta. Alguns dias, ou em determinadas vezes, essas crianças parecem ser
  capazes de completar o trabalho estabelecido, facilmente e sem ajuda. Outras vezes,
  ou em outros dias, elas não conseguem terminar nada ou completam muito pouco de
  seu trabalho, e podem até não fazer muito, mesmo que sejam supervisionadas de
  perto. Com o tempo, cria-se um padrão errôneo de impressão de que uma pessoa
  com TDAH seja preguiçosa. Quando a criança com TDAH completa seu trabalho sem
  assistência, ela pode fazer com que as pessoas pensem erroneamente que ela não
  tem problemas reais ou incapacidades. Mas o problema aqui não é elas não
  poderem fazer o trabalho, mas elas não poderem manter um padrão consistente de
  produtividade de trabalho como as outras podem. Crianças com TDAH são mais
  influenciadas pelo momento do que por um plano, ou por uma regra preconcebida.
  Conseqüentemente, seu trabalho será altamente variável, dependendo das
  condições do dia.
• A característica essencial do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade é
  um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais freqüente e severo
  do que aquele tipicamente observado em indivíduos em nível equivalente de
  desenvolvimento (critério A). Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam
  prejuízo devem ter estado presentes antes dos sete anos, mas muitos indivíduos
  são diagnosticados depois, após a presença dos sintomas por alguns anos
  (critério B). Algum prejuízo devido aos sintomas deve estar presente em pelo
  menos dois contextos (por ex., em casa e na escola ou trabalho) (critério C).
  Deve haver claras evidências de interferência no funcionamento social,
  acadêmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos (critério D). A
  perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo
  do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não é mais bem
  explicada por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno
  de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade) (critério
  E).
• A desatenção pode manifestar-se em situações escolares, profissionais ou sociais.
  Os indivíduos com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes ou
  podem cometer erros por falta de cuidados nos trabalhos escolares ou outras
  tarefas (critério A1a). O trabalho freqüentemente é confuso e realizado sem
  meticulosidade nem consideração adequada. Os indivíduos com frequência têm
  dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram
  difícil persistir em tarefas até seu término (critério A1b). Eles freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não escutarem o que foi dito recentemente (critério A1c). Pode haver freqüentes mudanças de uma tarefa inacabada para outra. Os indivíduos diagnosticados com este transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a
  atenção para outra coisa antes de completarem qualquer uma de suas
  incumbências. Eles freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e
  não conseguem completar o trabalho escolar, tarefas domésticas ou outros
  deveres (critério A1d). O fracasso para completar tarefas deve ser considerado,
  ao fazer o diagnóstico, apenas se ele for devido à desatenção.
  Esses indivíduos com freqüência têm dificuldade para organizar tarefas e
  atividades (critério A1e). As tarefas que exigem um esforço mental constante
  são vivenciadas como desagradáveis e acentuadamente aversivas. Por conseguinte,
  esses indivíduos em geral evitam ou têm forte antipatia por atividades que
  exigem dedicação ou esforço mental prolongados ou que exigem organização ou
  concentração (critério A1f).
  Esta evitação deve ocorrer por dificuldades da pessoa com a atenção, e não
  devido a uma atitude oposicional primária, embora uma oposição secundária possa
  também ocorrer. Os hábitos de trabalho freqüentemente são desorganizados e os
  materiais necessários para a realização da tarefa com frequência são
  espalhados, perdidos ou manuseados com descuido e danificados (critério A1g).
  Os indivíduos com este transtorno são facilmente distraídos por estímulos
  irrelevantes e habitualmente interrompem tarefas em andamento para dar atenção
  a ruídos ou eventos triviais que em geral são facilmente ignorados por outros
  (por ex., a buzina de um automóvel, uma conversa ao fundo) (critério A1h). Eles
  freqüentemente se esquecem de coisas nas atividades diárias (por ex., faltar a
  compromissos marcados, esquecer-se de levar o lanche para o trabalho ou a
  escola) (critério A1i). Nas situações sociais, a desatenção pode manifestar-se
  por freqüentes mudanças de assunto, falta de atenção ao que os outros dizem,
  distração durante as conversas e falta de atenção a detalhes ou regras em jogos
  ou atividades.
• A hiperatividade pode manifestar-se por inquietação ou remexer-se na cadeira
  (critério A2a), por não permanecer sentado quando deveria (critério A2b), por
  correr ou escalar coisas quando isto é inapropriado (critério
  A2c), por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em atividades de lazer (critério
  A2d), por freqüentemente parecer estar 'a todo vapor' ou 'cheio de gás'
  (critério A2e) ou por falar em excesso (critério A2f). A hiperatividade pode
  variar de acordo com a idade e nível de desenvolvimento do indivíduo.
• Os bebês e pré-escolares com este transtorno diferem de crianças ativas, por
  estarem constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua volta; eles
  andam para lá e para cá, movem-se 'mais rápido que a sombra', sobem ou escalam
  móveis, correm pela casa e têm dificuldades em participar de atividades
  sedentárias em grupo durante a pré-escola (por ex., para escutar uma estória).
  As crianças em idade escolar exibem comportamentos similares, mas em geral com
  menor freqüência ou intensidade do que bebês e pré-escolares. Elas têm
  dificuldade para permanecer sentadas, levantam-se com freqüência e se remexem
  ou sentam-se na beira da cadeira, como que prontas para se levantarem. Elas
  manuseiam objetos inquietamente, batem com as mãos e balançam pernas e braços
  excessivamente. Com freqüência se levantam da mesa durante as refeições, enquanto
  assistem televisão ou enquanto fazem os deveres de casa.
• A impulsividade manifesta-se como impaciência, dificuldade para protelar
  respostas, responder precipitadamente, antes de as perguntas terem sido completadas
  (critério A2g), dificuldade para aguardar sua vez (critério A2h) e interrupção
  freqüente ou intrusão nos assuntos de outros, a ponto de causar dificuldade em
  contextos sociais, escolares ou profissionais (critério A2i). Outros podem
  queixar-se de dificuldade para se expressar adequadamente. Os indivíduos com
  este transtorno tipicamente fazem comentários inoportunos, interrompem demais
  os outros, metem-se em assuntos alheios, agarram objetos de outros, pegam
  coisas que não deveriam tocar e fazem palhaçadas. A impulsividade pode levar a
  acidentes e ao envolvimento em atividades potencialmente perigosas, sem consideração quanto às possíveis conseqüências.
  
• As manifestações comportamentais geralmente aparecem em múltiplos contextos,
  incluindo a própria casa, a escola, o trabalho ou situações sociais. Para fazer
  o diagnóstico, algum prejuízo deve estar presente em pelo menos dois contextos
  (critério C). É raro um indivíduo apresentar o mesmo nível de disfunção em
  todos os contextos ou dentro do mesmo contexto em todos os momentos. Os sintomas
  tipicamente pioram em situações que exigem atenção ou esforço mental constante
  ou que não possuem um apelo ou novidade intrínsecos (por ex., escutar
  professores, realizar deveres escolares, escutar ou ler materiais extensos ou
  trabalhar em tarefas monótonas e repetitivas). Os sinais do transtorno podem
  ser mínimos ou estar ausentes quando o indivíduo se encontra sob um controle
  rígido, está em um contexto novo, está envolvido em atividades especialmente
  interessantes, em uma situação a dois (por ex., no consultório do médico) ou
  enquanto recebe recompensas freqüentes por um comportamento apropriado. Os
  sintomas são mais prováveis em situações de grupo (por ex., no pátio da escola,
  sala de aula ou ambiente de trabalho). O clínico deve indagar, portanto, acerca
  do comportamento do indivíduo em uma variedade de situações, dentro de cada
  contexto.

Embora a maioria dos indivíduos apresente sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade/impulsividade, existem alguns indivíduos nos quais há predominância de um ou outro padrão. O subtipo apropriado (para um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de sintomas nos últimos seis meses. Segundo Tonelotto, 2003, assim são divididos os subtipos do TDAH:

Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade: Tipo Combinado - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de hiperatividade/impulsividade persistem há pelo menos seis meses. A maioria das crianças e adolescentes com TDAH tem o Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos com o transtorno;

Transtorno     do Déficit de Atenção e Hiperatividade: Tipo Predominantemente Desatento - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade/impulsividade) persistem há pelo menos seis meses;

Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade: Tipo Predominantemente Hiperativo/Impulsivo - Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade/impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção) persistem há pelo menos seis meses. A desatenção pode, com frequência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos.

Atualmente, novos critérios vêm sendo discutidos a partir da apresentação da quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-V).